На данный момент проблеме миастении уделяется огромная забота экспертами почти всех отраслей медицинской науки. Статьи и обзоры по этому вопросу можно найти в публикациях по неврологии, хирургии, анестезиологии, акушерству и гинекологии, а также в всевозможных теоретических журналах, посвященных аспектам нейрофизиологии, иммунологии, патоморфологии, молекулярной патологии, фармакологии и т.д. Трудности ждут доктора на всех этапах общения с больными миастенией. Непросто, поставить справедливый диагноз, провести дифференциальную диагностику с близкими патологическими состояниями, избрать нормальную стратегию и тактику лечения, разрешить проблемы общественного и психологического привыкания больных, вопросы о возможности беременеть и родов, а так же, очень много иных проблем, появляющихся при беседе с предоставленной категорией больных, нуждающихся в надзоре и в совете врача на протяжении длинных лет болезни.
Диагноз “миастения”, в основном, ставится с огромным опозданием, несмотря на простоту клинических проявлений предоставленного заболевания и общедоступность диагностических тестов, которые подтверждают данный диагноз. Факторами являются, наверное, относительная редкость этой болезни. За маской миастении проходят многочисленные неврологические феномены, обусловленные поражением самых всевозможных структур периферического нейромоторного аппарата ЦНС, патологией обмена веществ и желез внутренней секреции. Существенной причиной является более раннее выявление синдрома патологической мышечной слабости и предназначение патогенетической терапии, способствующей нормализации нервномышечной передачи, что предоставляет возможность заболевшим миастенией сберегать работоспособность долговременный период.
Миастения – это болезнь, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечно-полосатых мышц).
Полученная миастения связана с образованием антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. В патогенезе аутоиммунной реакции функциональную роль, по-видимому, играет вилочковая железа.
Существенно редкая – врожденная миастения – обозначена генетически-детерминированным дефектом нервно-мышечных синапсов.
Неонатальная миастения – преходящее положение, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам.
Подробнее патогенетическое устройство заключается в аутоиммунном процессе. Изменения в вилочковой железе (гиперплазия или гиперфункция без увеличения), в которой вырабатываются антитела к белку холинорецепторов к поперечно-полосатым мышцам.
Зачастую выявляется не просто гиперплазия, а тимома, течение этого процесса больше злокачественное. Аутоантитела вырабатываются в вилочковой железе (или иных органах иммунитета), связываются с белком ацетилхолиновых рецепторов, вызывают деградацию и разрушают постепенно мембрану, в последствии чего расширяется синаптическая щель, снижается причина надежности, значит, снижается возможность проведения (частичный или целый блок нейромышечной передачи), поскольку ацетилхолин поступает, но не связывается или связывается с малой численностью рецепторов.
Классификация
I. По возрасту возникновения:
1. Неонатальная. Может быть у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных (синдром вялого ребенка).
2. Миастения юношеского возраста.
3. Миастения взрослых.
II. По выявлению антител:
1. серопозитивная
2. серонегативная.
III. Клиническая (Гехт Б.М. 1965)
1. Миастенические эпизоды – преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).
2. Миастеническое состояние – стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).
3. Прогрессирующая форма – неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).
4. Злокачественная форма – острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).
Формы переходят друг в друга.
По степени гиперплазии:
а) генерализованная
б) локальная
По степени двигательных расстройств:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая.
По интенсивности восстановления двигательной функции после введения АХЭп (степень компенсации):
а) полная
б) неполная
в) плохая.
Клиника.
Двигательные нарушения характеризуются патологической мышечной слабостью. Характерно избирательность поражения мышц. Несоответствие нарушений функции мышц и соответствующей зоны иннервации мышцы.
Патологическая утомляемость мышц лабильна – хороший эффект от АХЭп. Быстрое восстановления после отдыха.
Чаще поражаются поперечно-полосатые мышцы:
глазодвигательные (60-90%)
лицевые (75%)
жевательные (30%)
бульбарные (30%)
мышцы конечностей руки (77%), ноги (55%)
мышцы шеи и туловища (30%).
Диагностика.
1. На основании клинических проявлений (миастенический синдром).
2. Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ).
3. Серологическое.
Клинические пробы:
1. Прозериновая проба – вводится
Sol.Proserini 0,05% 1-3 мл п/к +
Sol.Atropini 0,1% - 0,5 мл
Оценка через 30 минут. Например, уменьшение птоза, восстановления артикуляции при чтении и др.
2. Электрофизиологическое. ЭНМГ – снижение амплитуды потенциала действия min на 10% от нормы. Лучше 12-15% при стимуляционной ЭНМГ.
3. Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови.
4. Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%.
Дифференциальная диагностика.
1. При вовлечении в процесс ядер черепно-мозговых нервов (например, опухоль в стволе головного мозга) в клинике есть рефлекторные нарушения, часто страдают проводники.
2. Рассеянный склероз.
3. Синдром Гиенна-Барре
4. Миопатия.
5. Астенические депрессии и неврозы.
6. Соматические болезни.
Лечение.
С учетом патогенетического устройства развития миастении более элементарным и широко апробированным способом лечения заболевших миастенией является применение АХЭ препаратов. На данный момент, разработаны и используются в клинической практике, которые широко используются при миастении – тензилон, прозерин, калимин. Выделяются они в главном длительностью действия:
тензилон несколько минут
прозерин 2-3 часа
калимин 4-5 часов.
Убретид, в основном, не используется в связи с формированием коммулятивного эффекта и развитием холинэргического криза.
Тензилон применяется только в диагностических целях.
Прозерин применяется для оказания скорого действия. Из-за этого целесообразно использование калимина.
Принцип дозировки – надлежащая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе заболевших на парентеральное введение препаратов, нужно учитывать, что 1 таблетка калимина (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора прозерина.
В кое-каких случаях (mensis, инфекции, ремиссия) – аффектация к АПЭ препаратам повышается. В таком случае доза препаратов уменьшается.
Больных необходимо учить корригировать дозу индивидуально в зависимости от протекания болезни.
Некоторые противопоказания к использованию АХЭп:
бронхиальная астма
трудный атеросклероз
ИБС, стенокардия. * эпилепсия.
Прозерин вступает в силу спустя 20-40 минут, продолжительность действия 2-4 часа. Формы выпуска: таблетки по 15 мг, ампулы 0,05% -1 мл. Для базисной терапии применять не рекомендуется, поскольку препарат короткого действия, высокая токсичность.
Калимин проявляет себя спустя 60 минут, длительность 4-6 часов. Формы выпуска: таблетки 60 мг, ампулы 0,5% - 1 мл. Препарат принимают с перерывом 5-5,5 часов.
При назначении АХЭп сочетают с препаратами калия, поскольку последние пролонгируют действие АХЭп. Применяется диета состоятельная калием (печеный картофель, курага, бананы и др.) Применяют калийсберегающие препараты (верошпирон 25 мг – 1 таблетка 2 раза в сутки, хлорид калия 3,0 гр в сутки в растворах, порошках, таблетках) с целью предупреждения передозировки АХЭп.
|
